Hypertension丨多胎妊娠及子痫前期增加长期心血管疾病发生风险？看看大数据队列研究怎么说

译者：刘睿

译者单位：佛山市妇幼保健院

近期，瑞典一项队列研究探讨了子痫前期和多胎妊娠对女性晚年罹患心血管疾病（CVD）的独立和共同作用。该研究纳入了1950年至1971年间892 425名初产孕妇的基线资料，随访时间由1973年至2010年，通过与“国家患者和死亡原因登记簿”建立联系，获得了CVD的综合结果。Cox比例风险回归用于评估单胎或多胎妊娠子痫前期妇女未来发生CVD的风险，调整潜在的混杂因素，并以调整后的风险比表示。与单胎妊娠而无子痫前期的妇女（参考组）相比，单胎妊娠合并子痫前期的妇女未来发生CVD的风险增加（调整的危险比为1.75 [95％CI，1.64-1.86]）。多胎妊娠伴或不伴子痫前期的妇女，其未来CVD的风险没有增加（分别将风险比调整为0.94 [95％CI，0.79-1.10]和1.25 [95％CI，0.83-1.86]）。与初孕单胎妊娠伴有子痫前期者相反，初孕多胎妊娠合并子痫前期者未来发生CVD的风险并不增加。由此可能支持以下理论：多胎妊娠更易发生子痫前期，这是由于与怀孕相关的母亲心血管系统负担增加和胎盘脱落的炎症因子过多，而与女性潜在的心血管表型无关。

短摘要

双胎妊娠增加子痫前期发病风险但不增加未来心血管疾病发生风险。

前言

子痫前期是一种发生于妊娠期特有的高血压疾病，占所有妊娠女性的2％～8％。既往发生过子痫前期的女性未来心血管疾病患病和死亡的风险增加2倍。子痫前期的其他并发症，例如流产、早产和宫内生长受限协同作用会增加女性未来发生心血管疾病（CVD）的风险。子痫前期和CVD有许多共同的危险因素，例如高胆固醇血症，肥胖，高龄和糖尿病。研究发现，与没有子痫前期的女性相比，后来发展为子痫前期的女性的心血管功能已被发现在怀孕前有所不同。在这些研究中，子痫前期后发的妇女与随后正常妊娠的妇女相比，具有更高的外周血管阻力和较低的心输出量。多胎妊娠子痫前期病因可能与其他子痫前期亚型不同。多胎妊娠对心血管系统构成更高的负担，部分表现为较高的心输出量和较低的总血管阻力。多胎妊娠妇女子痫前期的根本原因可能与妊娠本身更为相关（例如，双胎妊娠胎盘较大或2个胎盘引起的合体滋养层压力增加，导致对心血管系统的需求量增加）。妊娠合并子痫前期的胎盘组织病理学数据显示，与单胎妊娠相比，多胎孕妇和胎儿血管病变的发生率显著降低，多胎妊娠本身并不是造成孕产妇心血管疾病发生的危险因素。潜在的数据显示，与无子痫前期的单胎妊娠妇女相比，无子痫前期的多胎妊娠妇女经历CVD的风险增加。从理论上讲，多胎妊娠的子痫前期妇女在以后发生CVD的风险较低。如果多胎妊娠子痫前期是由于对心血管系统的需求增加而不是潜在的不利心血管特征，那么与子痫前期的妇女相比，CVD更易发生于单胎妊娠的女性。据我们所知，尚无研究多胎妊娠并发子痫前期后长期心血管结局的研究。

这项研究的目的是通过调查多胎妊娠并发子痫前期的妇女与没有子痫前期的单胎孕妇相比是否增加CVD的风险，从而进一步探讨子痫前期的长期影响。这有助于个性化妊娠合并子痫前期的随访和干预措施。

研究人群及其特征

原始人口包括从1950年1月1日至1971年12月31日在瑞典出生的所有妇女，从1973年1月1日至2010年12月31日分娩的在瑞典医疗出生登记册记录的妇女（n = 2 120 297例）。排除后，研究人群包括生活在瑞典的892 425名初产妇女，单胎或多胎妊娠，但在出生后三个月开始随访时没有ICD定义诊断为CVD（缺血性心脏病，心力衰竭或脑血管疾病）者。

主要结果

（1）孕产妇特征

在将多胎妊娠妇女与单胎妊娠妇女进行比较时发现多胎妊娠妇女比单胎妊娠妇女的平均年龄更大，平均孕期较短，家庭可支配收入更高，受教育程度更高。在研究期间的后期，随着时间的推移，多胎妊娠的占比更高。

与不伴有子痫前期的单胎妊娠女性相比，合并子痫前期的单胎妊娠妇女的孕周较短，孕产妇的教育水平较低，家庭可支配收入较低，孕前糖尿病的发生频率更高，不育时间更长，并且接受不孕治疗的频率更高。相比之下，与无子痫前期的多胎妊娠相比，子痫前期并发多胎妊娠的妇女妊娠时间更长，产妇受教育程度更高，孕前糖尿病的发生率更低。

在单胎和多胎妊娠中，子痫前期发生的共同危险因素是产妇年龄较大，体重指数较大，妊娠期糖尿病发生率更高，吸烟则是共同的保护因素。

（2）CVD发生情况

随访的持续时间（从出生后的3个月开始至发生或检查出CVD）为9个月至38年零9个月。随访结束时的总中位年龄为49.7岁（四分位间距44.8-55.4岁），而CVD事件的中位年龄为48.4岁（四分位间距42.8-53.0岁）。在最终确诊为CVD时，多胎孕妇的年龄（中位年龄为49.7岁）要比单胎孕妇的年龄（中位年龄为48.3岁）大。

总共有18415名女性（2.1％）在随访期间被诊断患有CVD。在单胎妊娠的妇女中， CVD在不伴子痫前期妇女中有17217名（2.0％），在患有子痫前期的妇女中有1029名（3.1％）。在多胎妊娠的妇女中，不伴子痫前期和伴有子痫前期的妇女中出现CVD者分别有145例（1.5％）和24例（1.6％）。

与CVD的长期风险相关的变量包括早产、初产前的慢性高血压，文化程度较低、不育时间较长和家庭可支配收入较低、吸烟、肥胖症、孕期和妊娠糖尿病以及系统性红斑狼疮。

在对产妇年龄、分娩前的慢性高血压、受教育程度和出生时间进行调整后发现，合并子痫前期的单胎妊娠女性与不伴有子痫前期的单胎妊娠妇女相比，调整后发生CVD的HR值高出75％（调整后的HR 1.75 [95％CI，1.64-1.86]）。在没有子痫前期的多胎妊娠妇女中未观察到这种风险增加（校正后的HR 0.94 [95％CI，0.79-1.10]）。多胎妊娠子痫前期妇女的CVD风险与单胎妊娠子痫前期的妇女风险无统计学差异（校正HR 1.25 [95％CI，0.83–1.86]）。

主要发现

在这项大型的瑞典人口基础上的队列研究中，我们的结果表明与单胎妊娠的子痫前期孕妇相比，多胎妊娠的子痫前期孕妇未来CVD发生风险没有增加。

解释

当比较单胎和多胎妊娠的子痫前期时，子痫前期表型似乎有所不同。妊娠前糖尿病，不育症和较低的社会经济地位是子痫前期和CVD的常见心血管和代谢危险因素。在我们的研究中，这些已被证实是单胎妊娠子痫前期的危险因素，尽管在多胎妊娠中它们与子痫前期的发生无关。这表明子痫前期是CVD的潜在危险因素的程度因多个因素而异。

如果子痫前期的所有表型对内皮都有持续的损害作用，那么多胎妊娠并发子痫前期后，长期的CVD风险也将存在。在该队列中，与无子痫前期的单胎妊娠妇女相比，多胎妊娠并发子痫前期妇女在以后的生活中并未表现出CVD风险的增加。这意味着多胎妊娠的妇女在以后的CVD中有类似的风险，但是当并发子痫前期时，以后的CVD的风险就不存在了，这支持了不同的潜在病理生理-多胎妊娠子痫前期的生物学特征。我们认为多胎妊娠的子痫前期可能是由于原发性胎盘疾病或继发于胎盘灌注不足的炎性负担增加所致，这是由于多胎妊娠对母亲心血管系统的负担增加所致。

展望

与没有子痫前期单胎妊娠的妇女相比，多胎妊娠并发子痫前期的妇女的CVD风险没有增加。这些结果以及单胎和多胎妊娠子痫前期的不同危险因素均支持假说，在多胎妊娠中，子痫前期可能在更大程度上是由于胎盘功能障碍导致释放过多炎症因子增加的血管负担所致，而不是母体的不良心血管表型，这对妇女的长期护理具有重要意义，因为在这种情况下，多胎妊娠并发子痫前期的妇女可能没有增加心血管疾病的发生风险。对于未来的研究而言，进一步研究多胎妊娠（例如癫痫和痴呆）以及更长时间的CVD（包括慢性高血压）随访中妊娠高血压和子痫前期的下游风险将显得更为重要的。这项研究有可能加深对子痫前期病因的了解，并更个性化和最佳地调整不同患者的长期护理。

文献来源

Bergman L, Nordlöf-Callbo P, Wikström AK, et al.Multi-Fetal Pregnancy, Preeclampsia, and Long-Term Cardiovascular Disease[J].      Hypertension.2020 Jul ;76(1) :167-175.

责任编辑：扶摇直上

听说微信又双叒叕改版

快把“妇产科网”设为星标吧

精品学术内容不再错过！

快来跟着步骤操作吧↓↓↓

推荐阅读：